Что не умеет ваш анализатор?

"What Your Hematology Analyzer Can't Tell You" Автор статьи: Heather L. Wamsley, DVM, PhD, Diplomate ACVP (Clinical Pathology), University of Florida.

Перевод статьи: Julia Jovanovic, Сербия

Сбор периферийной пробы крови даёт возможность врачу выполнить полный анализ крови (CBC), которая включает в себя автоматизированный анализ и микроскопическую оценку мазка крови.

Мазок периферической крови (мазок крови) не только подтверждает и уточняет числовые данные, о которых сообщает гематологический анализатор, но также добавляет полезную информацию при оценке мазка обученным микроскопистом:

• Количество красных кровяных клеток (RBC) (количество эритроцитов, гематокрит, количество гемоглобина)

• Индексы RBC (средний объем клеток, средняя концентрация гемоглобина клеток, ширина распределения эритроцитов)

• Лейкоциты (WBC) – количество белых клеток крови

• Дифференциальный анализ WBC

• Количество тромбоцитов

• Индексы Тромбоцитов (средний объем тромбоцитов)

В каждом из следующих случаев встречаются различные причины, по которым становится ясна необходимость изучения мазков крови высококвалифицированным персоналом даже, несмотря на наличие современного автоматизированного гематологического анализатора.

CBC кол = полная кровь; РБК клетка = эритроциты; WBC = лейкоциты

Случай 1: Хромота & Пирексия

10-месячная сука, ищейка, поступила с острой болью в конечности, хромотой и гипертермией (40 ° C).

Рисунок 1: Внутригранулоцитарные, темно - синие,с рифлением, неправильной формы морулы рядом с сегментированным ядром нейтрофилов; Тромбоциты не видны. ( Райт-Гимза , 100 ×)

Рисунок 2: Тетрагранулоцитарные, темно - синие, с рифлением, в форме полумесяца морулы рядом с сегментированным ядром нейтрофилов. ( Райт-Гимза , 100 ×)

Рисунок 3: Интрагранулоцитарные, темно - синие, с рифлением, круглые

морулы окружены сегментированным ядром нейтрофилов. ( Райт-Гимза , 100 ×)

СПРОСИ СЕБЯ…

• Действительно ли пациент имеет тромбоцитопению, как это было указано в результате анализа, проведенного автоматизированным гематологическим анализатором?

• Видна ли причина клинических признаков в мазке крови?

Случай 2: Острая застойная сердечная недостаточность

3,5 года, кастрированный французский бульдог. Диагноз: острая застойная сердечная недостаточность.

Рисунок 4: Микроскопия мазка крови показывает 2 микрофилярии.. Умеренное увеличение числа лейкоцитов, многочисленные палочкоядерные нейтрофилы в присутствии меньшего количества сегментоядерных нейтрофилов. Моноциты, эозинофил. Плотность эритроцитов умеренно снижена в соответствии с числовыми данными RBC; также присутствуют 1+ анизоцитоз и 1+ полихромазия. Количество тромбоцитов незначительно снижено, что согласуется с тромбоцитопенией. ( Райт-Гимза , 20х)

Рисунок 5: Большее увеличение изображения 4 показывает токсические изменения 2+ во многих группах нейтрофилов; 1 полоса 3 + токсичн. (крайний справа). Плотность эритроцитов умеренно снижается с 1+ анизоцитоза, 1+ полихромазия и одного зародышевого RBC (вверху слева). Тромбоциты слегка уменьшаются , и есть 2 фрагмента RBC, в том числе шистоцит (слева). ( Райт-Гимза , 50 ×)

СПРОСИ СЕБЯ…

• Является ли морфология эритроцитов и нейтрофилов ненормальной?

• Является ли точным автоматизированный подсчет лейкоцитов и их дифференциальный анализ?

• Действительно ли пациент имеет тромбоцитопению?

• Видна ли причина клинических признаков в мазке крови?

Случай 3: Лейкоз & Химиотерапия

8 лет, метис, кастрирован. В анамнезе лейкемия и химиотерапия.

Поступил для проведения общего анализа крови.

Рисунок 6. У собак лейкоцитарный профиль является нейтрофильным. Тем не менее, в этом случае преобладают лимфобласты. Бледно-окрашенные, овальные ядрышки видны в 2-х из лимфобластов (в нижнем левом и в ниэнем правом углах). Плотность эритроцитов умеренно снижается и присутствуют многочисленные внутриэритроцитарные пироплазмы.. (Райт-Гимза, 100 ×)

Рисунок 7. Увеличение изображения 6, чтобы лучше были видны пироплазмы внутри эритроцитов.

Иммунодепрессивная химиотерапия, вероятно, проявила скрытую инфекцию B Canis, что вызвало паразитемию и способствовало анемии этой собаки. (Райт-Гимза, 100 ×)

СПРОСИ СЕБЯ…

• Хотя общее количество лейкоцитов в норме, является ли пациент в ремиссии?

• Является ли точным автоматизированный дифференциальный анализ лейкоцитов?

• Что из себя представляют внутриэритроцитарные включения?

Цель оценки мазка крови - как часть общего анализа крови

1. Подтвердить и уточнить числовые данные, сообщенные гематологическим анализатором: • количество RBC, уровень гематокрита, гемоглобина • RBC показатели: MCV, МСНС, RDW • количество лейкоцитов • WBC дифференциация • Количество тромбоцитов • MPV тромбоцитов

2. Добавить полезную информацию, которая может быть получена только при микроскопии специально обученным человеком

• морфология RBC: размер, форма, цвет, наличие включений

• WBC морфология: обнаружение изменений в соответствии с воспалительным, опухолевым, или наследственным заболеванием

• Морфология тромбоцитов: размер, наличие включений

• Обнаружение инфекционных заболеваний

CBC кол = полная кровь; МСНС = средняя концентрация клеточного гемоглобина; MCV = средний объем клеток; MPV = средний объем тромбоцитов; nRBC = предшественники красных кровяных клеток; RBC клетка = красная кровь; WBC = лейкоцит

Случай 1: Хромота & Пирексия

Диагноз: Доксициклин реагирующая клещевая болезнь ( Ehrlichia ewingii или Anaplasma phagocytophilum )

Интерпретация и обсуждение

Рисунок 8: Интрагранулоцитарные морулы Ehrlichia ewingii или Anaplasma phagocytophilum.

Мазок крови не только уточнил наличие тромбоцитопении, обозначенной гематологическим анализатором, но и выявил многочисленные морулы внутри нейтрофилов ( Рисунок 8 ), которые не могут быть обнаружены с помощью анализаторов. Это важное диагностическое заключение в сочетании с интрагранулоцитарными морулами, найденными в синовиальной жидкости пациента, ( рисунок 9) объясняют клинические признаки пациента и являются основанием для постановки диагноза.

Рисунок 9: Синовиальная жидкость с нейтрофильным воспалением и интрагранулоцитарными морулами.

Возможно, Вы ответили ...

• Число тромбоцитов в мазке крови снижено в соответствии с тромбоцитопенией, о которой сообщил анализатор

• Наличие интрагранулоцитарных морул, скорее всего, стало причиной наличия у пациента гипертермии и хромоты

Случай 2: Острая застойная сердечная недостаточность

Диагноз: Кавальный синдром (Caval syndrome), связанный с тяжелым воспалением и осколочным гемолизом

Интерпретация и обсуждение

При исследовании мазка крови в данном случае было сделано несколько существенных выводов, которые не могут быть очевидны при использовании гематологических анализаторов.

• Данные гематологического анализатора в зависимости от клеточной линии, были перепроверены, уточнены и/или исправлены.

• Была найдена причина, лежащая в основе этиологии застойной сердечной недостаточности пациента (рисунок 10 ).

• Были обнаружены аномалии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. (двс-синдром)

Рисунок 10: Видны микрофилярии, окруженные палочкоядерными нейтрофилами с 1+ до 2+ токсическими изменениями.

Токсические изменения

Гематологические анализаторы не способны обнаруживать токсическое изменения, но эти изменения можно увидеть в мазке крови ( рисунок 11 ).

Токсические изменения произошли из-за тяжелого воспаления с ускоренной выработкой костным мозгом нейтрофилов или непосредственного воздействия циркулирующих бактериальных эндотоксинов на нейтрофилы.

Рисунок 11: Моноциты с увеличением цитоплазмы, базофилия и точечная вакуолизация, токсическое поражение нейтрофилов. Группа нейтрофилов слева имеет U-образную форму ядра; группа нейтрофилов справа имеет S-образное ядро ​​и несколько маленьких тел Деле. Плотность эритроцитов умеренно снижена; есть 1+ анизоцитоз. Виден один тромбоцит (выше и правее центра).

Сдвиг влево

Гематологические анализаторы не отличают зрелые или сегментоядерные нейтрофилы друг от друга или от, например, метамиелоцитов.( рисунок 11 ).

Эта собака имела значительный регенеративный сдвиг влево, что предполагало наличие воспаления достаточной степени тяжести, приведшее к высвобождению костным мозгом незрелых, менее функциональных нейтрофилов, для удовлетворения требований воспаленных тканей. Оценка мазка периферической крови позволила уточнить данные, полученные от гематологического анализатора, и идентифицировать сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Тромбоциты

Количество тромбоцитов по данным гематологического анализатора было ниже контрольного интервала. Мазок крови показал пониженное количество тромбоцитов и отсутствие значимого слипания тромбоцитов, подтверждающего тромбоцитопению. Ложное уменьшение количества тромбоцитов вследствие слипания происходит настолько часто, что необходимо всегда проверять достоверность результатов гематологического анализатора путем микроскопии мазка крови. ( рисунок 12 ).

Ядросодержащие эритроциты

Ядросодержащие эритроциты (nRBCs) подсчитываются гематологическими анализаторами, как ядросодержащие клетки, которые не отличаются от лейкоцитов, поэтому nRBCs являются сосредоточенными в общее количество лейкоцитов.

При наличии более 5 nRBCs на 100 WBС, для коррекции и получения более точного значения может быть использована формула:

(Некорректируемая WBC кол на MCL × 100 / nRBCs на 100 WBC + 100) = Откорректированная WBC рассчитывается на MCL

Рисунок 12: В этом мазке крови визуализируются несколько комочков, внутри которых присутствуют тромбоциты, не учитывающиеся гематологическими анализаторами.

Эта поправка будет также регулировать неверно повышенное абсолютное количество каждого типа лейкоцитов в их дифференциации. В дополнение к nRBCs, при микроскопии мазка крови этой собаки, были сделаны и другие выводы о наличии полихромазии и анизоцитоза, являющихся следствием регенеративной анемии.

Микрофилярии

Многочисленные микрофилярии, которые не могли быть обнаружены с помощью гематологических анализаторов и наблюдались в мазке, были причиной застойной сердечной недостаточности у собаки. При проведении последующей эхокардиографии был выявлен кавальной синдром - состояние, при котором масса червей в правых отделах сердца разрушает нормальный кровоток и может привести к фрагментированному гемолизу, который, в свою очередь, может быть причиной ДВС-синдрома. Несколько шистоцитов, наблюдаемых в мазке крови показали умеренный фрагментированный гемолиз. Шистоциты, найденные в тандеме с анемией и тромбоцитопенией подтвердили развитие ДВС - синдрома.

Возможно, Вы ответили ...

• Гематологическими анализаторами nRBCs подсчитываются вместе с другими ядросодержащими клетками и включаются в общее количество лейкоцитов, в результате чего увеличение общего количества лейкоцитов оказывается ложным.

• Число тромбоцитов в мазке крови снижено, что согласуется с тромбоцитопенией, о которой сообщает гематологический анализатор. Одновременная тромбоцитопения, анемия и пойкилоцитоз из-за шистоцитов дают основания подозревать наличие ДВС – синдрома.

• Застойная сердечная недостаточность этого пациента может быть связана с циркулирующими в крови микрофиляриями.

Случай 3: В анамнезе лейкоз & Химиотерапия

Диагноз: Острый лимфобластный лейкоз (больше не в состоянии ремиссии), осложненный инфекцией Babesia Canis, проявление которой, вызвано иммунодепрессивной химиотерапией.

Интерпретация & Обсуждение

Хотя общее количество лейкоцитов было в пределах интервала нормы, оценка морфологии лейкоцитов в мазке крови показала, что аномальные лейкоциты, в частности большое количество лимфобластов, были преобладающим типом клеток.

После того, как бластные клетки были включены в ручной лейкоцитарной дифференциал в качестве отдельной категории, абсолютные числа других типов лейкоцитов уменьшились.

Рисунок 13: Внутриэритроцитарные пироплазмы (Babesia Canis) и лимфобласт с бледной окраской.

Морфология эритроцита также ненормальна. Были обнаружены многочисленные пироплазмы внутри эритроцитов, которые не могут быть обнаружены с помощью гематологических анализаторов ( рисунок 13 ). В этом случае мазок крови содержал важную дополнительную информацию, которую квалифицированный микроскопист может получить во время оценки мазка.

Возможно, Вы ответили ...

• Пациент находится вне ремиссии, так как преобладающая зарождающаяся клетка является лимфобластной.

• Автоматизированная дифференцировка лейкоцитов не является точной, так как бластные клетки регистрируются с помощью анализатора.

• Эти внутриэритроцитарные включения предположительно Babesia Canis.

#гематология