Токсические изменения нейтрофилов

Что это? Это морфологические изменения в цитоплазме нейтрофилов, которые могут отмечаться на различных стадиях их созревания, преимущественно в сегментоядерных, а также в палочкоядерных формах, метамиелоцитах и даже миелоцитах. В норме цитоплазма нейтрофилов окрашивается нейтрально или имеет светло-розовый оттенок при окраске по Романовскому-Гимза, тогда как токсические изменения могут проявляться в различном виде: одно или несколько слабобазофильных включений в цитоплазме, появление базофильного оттенка и пенистости, наличие множественных мелких фиолетовых (азурофильных) гранул.

Основные типы таких изменений в различных источниках перечисляются по мере нарастания тяжести патологического процесса: от телец Деле до токсической грануляции в сочетании с морфологическими изменениями в ядре нейтрофилов. Наличие таких отклонений в цитоплазме означает асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, опосредованное повышенным стимулом для синтеза нейтрофилов. Например, ядро обычно уже имеет хроматин с участками гиперконденсации, а цитоплазма при этом еще отражает активные процессы синтеза собственных белков. С другой стороны, при патологии созревания клеток процесс деления ядра также может нарушаться, что приводит к появлению более крупных форм нейтрофилов. При наличии токсических изменений цитоплазмы появление гигантских нейтрофилов (Рис. 1А) также будет признаком системного воспалительного воздействия.

Тельца Деле – слабобазофильные (голубоватые) включения округлой или неправильной формы (Рис. 1Б). Как правило, встречаются в количестве 1-3 в клетке и представляют собой результат нарушенного процесса агрегации шероховатого эндоплазматического ретиккулума (ЭПР). Тельца Деле представляют собой самую слабую (наиболее мягкую) форму среди всех токсических изменений цитоплазмы, появляются в первую очередь и служат первым признаком нарушений гранулопоэза. У собак наличие этих включений всегда говорит о наличие системного воспалительного процесса и его воздействия на гранулопоэз. У кошек и лошадей обнаружение телец Деле даже при усиленном синтезе нейтрофилов может не быть признаком тяжелого воспалительного процесса системного характера [по Reagan W.J., Veterinary hematology].

Базофилия цитоплазмы – проявление повышенного количества рибосомальной РНК. Цитоплазма клеток при этом равномерная или мелко зернистая, слабобазофильного оттенка (Рис. 2Б). Безусловно, наличие такой цитоплазмы – признак более тяжелых нарушений в созревании нейтрофила.

Пенистость цитоплазмы – мелкие диффузные вакуоли, которые, как правило, наблюдаются вместе с базофилией и представляют собой расширения органелл (по другим данным, это результат дегрануляции лизосом, равномерно расположенных по всей клетке). При микроскопии пенистость выглядит как базофильная цитоплазма с мелкой вакуолизацией в виде «мыльной пены» (Рис. 3А). Отсутствие базофилии и наличие отчетливой вакуолизации скорее будет означать артефакты при хранении, транспортировке, избытке ЭДТА (это вакуоли с фагоцитированным материалом, а не токсический признак).

Токсическая грануляция – исключительно редкое явление при очень тяжелых эндотоксемиях, которое проявляется в виде грануляции и, в основном, встречается у кошек и лошадей. В цитоплазме нейтрофилов сохраняют или вновь приобретают свою способность окрашиваться рутинными красителями для мазков крови (азур-эозин по Романовскому) мелкие множественные фиолетовые или красновато-фиолетовые первичные гранулы мукополисахаридов и различных ферментов (Рис. 3Б). В норме они не просматриваются или вовсе исчезают в процессе созревания клетки уже на стадии миелоцита. В условиях эндотоксемии наблюдаются в сочетании с выше описанными токсическими признаками. В их отсутствии можно думать о различных генетических аномалиях, проявляющихся сходной малиновой зернистостью (синдром Чедиак-Хигаси, аномалия грануляции у бирманских кошек, ганглиозидозы и мукополисахаридозы).

Когда появляются? Токсические изменения не связаны напрямую с токсемией и наличием бактерий. Они часто появляются при системных воспалительных процессах, обусловленных инфекционными агентами, и встречаются вместе с воспалительным сдвигом влево в сочетании с нейтропенией, нейтрофилией или с количеством нейтрофилах в пределах референсных значений. Упоминается, что это чаще дегенеративный сдвиг влево, но на практике, тельца Деле, например, могут обнаруживаться и вовсе в отсутствии палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови. Впервые такие изменения в цитоплазме обнаружены при исследовании мазка крови от пациента с септицемией, вызванной грамотрицательными бактериями. Однако, термин «токсические» совсем не означает прямое негативное воздействие микроорганизмов на нейтрофил. Понятие «токсикоз» для описания таких морфологических изменений также не должен применятся на практике, однако встречается в некоторой переводной литературе. Токсические изменения в первую очередь появляются при формировании нейтрофила под воздействием мощного стимула (например, цитокинов и других медиаторов воспаления) при продукции сегментов в сочетании с более коротким временем, предназначенном в таких условиях для их созревания в костном мозге.

Как описывать? При проведении клинического анализа крови всегда важно оценивать морфологию клеток в окрашенных мазках венозной крови. Наличие токсических изменений в цитоплазме нейтрофилов оценивается субъективно: слабой степени, средней и выраженной в зависимости от количества измененных клеток и типа токсических изменений в них.

Для оценки токсических изменений можно пользоваться следующим алгоритмом:

Выявление наличия токсических форм нейтрофилов.

Проводится при осмотре мазков на увеличении ×100 на иммерсии. В первую очередь необходимо определить наличие или отсутствие токсических изменений. Основные трудности могут возникнуть, если нейтрофилы имеют розоватую цитоплазму, которая не является признаком токсичности и часто обусловлена нарушением технологии окраски мазка (перекрашенные азур-эозином мазки при наличии токсических изменений, которые в этом случае приобретают малиновый оттенок, мешающий интерпретации).

Какой тип морфологических изменений?

По степени выраженности (от менее к более токсичным) токсичность подразделяют на: тельца Деле, базофилия цитоплазмы, пенистость цитоплазмы, гигантские нейтрофилы, кольцевидные ядра нейтрофилов (в форме пончика), токсическая грануляция.

Какой процент нейтрофилов имеет данные изменения в цитоплазме?

При подсчете лейкоформулы, возможно параллельно подсчитать процент популяции нейтрофилов с изменениями в цитоплазме и морфологии ядра. Получение процентного количества нейтрофилов с токсическими признаками – это точное число, которое позволит оценивать динамику процесса при последующих анализах. Однако, иногда предполагается выражение полученного количества «в крестах». Такая форма количественного выражения крайне субъективна и информация по переводу процента в кресты и наоборот ограничена. Кроме того, при определении токсичности у клеток важно не только их количество, но и тип или сочетание нескольких типов таких изменений с учетом всех стадий созревания нейтрофила, на которых они появляются.

Есть ли сочетание различных форм токсических изменений в разных клетках или в пределах одной клетки?

Как правило, если у животного есть токсическая базофилия, то в части клеток мы будем обнаруживать тельца Деле или даже пенистость цитоплазмы. В отличие от кошек, присутствие только телец Деле у собак является признаком системного воспалительного процесса (например, эндотоксемия, некроз тканей, сепсис). Наличие клеток с базофильной цитоплазмой, в сочетании с клетками с наличием пенистости может означать менее благоприятный прогноз.

Присутствуют ли токсические изменения только в сегментах или в предшественниках нейтрофилов?

Действительно, важно отмечать не только количество и тип токсических форм, но и в каких нейтрофилах они встречаются: только в сегментоядерных или отмечаются еще и в палочкоядерных или даже в юных. Во-первых, их присутствие в незрелых формах клетки будет отражать более тяжелое течение патологического процесса. Во-вторых, при повторных исследованиях возможна оценка динамики в положительную или отрицательную сторону. Например, если до лечения или при первом исследовании мазка токсические признаки наблюдались как в сегментах, так и в палочках, а при повторном только в сегментах, мы можем сделать заключение, что процесс находится в стадии разрешения. Признаком разрешения также может являться, например, исчезновение пенистости в цитоплазме при условии ее наличия в предыдущем анализе, и, тогда, наличие базофилии цитоплазмы будет характеризовать положительную динамику. В целом, после отмены стимула токсические изменения разрешаются через 12-24 часа.

#гематология